Critérios de cura da Leishmaniose Visceral

Os critérios de cura da leishmaniose visceral são essencialmente clínicos. O desaparecimento da febre é precoce e acontece por volta do 5º dia de medicação, a redução da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas. Ao final do tratamento, o baço geralmente apresenta redução de 40% ou mais, em relação à medida inicial. A melhora dos parâmetros hematológicos (hemoglobina e leucócitos) surgem a partir da segunda semana. As alterações vistas na eletroforese de proteínas se normalizam lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente é visível, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nessa situação, o controle através de exame parasitológico ao término do tratamento é dispensável. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e na última avaliação se permanecer estável, o paciente é considerado curado. O aparecimento de eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos seguimentos é sinal de bom prognóstico. As provas sorológicas não são indicadas para seguimento do paciente.

Tratamento da Leishmaniose Visceral

No Brasil, os medicamentos utilizados para o tratamento da Leishmaniose Visceral são o antimonial pentavalente e a anfotericina B.

O Ministério da Saúde recomenda o antimoniato de N-metil glucamina como fármaco de primeira escolha para o tratamento da Leishmaniose Visceral; no entanto, a escolha de cada um deles deverá considerar a faixa etária, presença de gravidez e co-morbidades.

Por mais de sessenta anos, o tratamento das leishmanioses vem sendo realizado com antimoniais pentavalentes: antimoniato de N-metil glucamina-Glucantime® e estibogluconato de sódio-Pentostan®, que são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento. Estas drogas são tóxicas, nem sempre efetivas, e na Leishmaniose Visceral são usadas em esquemas prolongados. O principal efeito colateral do glucantime é sua ação sobre o aparelho cardiovascular, sendo desaconselhável sua utilização durante os dois primeiros trimestres de gravidez. Como tratamentos alternativos no Brasil, são utilizadas a anfotericina B e suas formulações lipossomais (anfotericina B - lipossomal e anfotericina B - dispersão coloidal), as pentamidinas (sulafto e mesilato) e os imunomoduladores ( interferon gama e GM-CSF) . Com exceção das duas primeiras drogas, as demais se encontram ainda em fase de investigação. A utilização destas drogas só deve ser realizada em hospitais de referência.

Dados recentes indicam que a resistência aos antimoniais tem se tornado um problema na Índia e no Sudão. No entanto, a quimioterapia das leishmanioses está mais promissora atualmente do que há alguns anos, com novas drogas e novas formulações para as drogas que já vinham sendo utilizadas. O desenvolvimento de anfotericina B encapsulada em lipossomas (AmBisome) tem mostrado bons resultados, com cura de 90-95% na Índia. O miltefosine, uma droga desenvolvida como um agente antitumoral, mostrou 95% de cura efetiva em estudo no calazar indiano. Esta droga apresenta a vantagem de ser de uso oral e bem tolerada, embora seja potencialmente teratogênica, o que limita a sua utilização por grávidas e nutrizes. As novas drogas, principalmente AmBisome e miltefosine, têm mudado o perfil do tratamento da Leishmaniose Visceral, mas o custo das novas terapias leva a diferentes práticas de tratamento, de acordo com a condição socioeconômica e cultural de cada região.

Complicações na evolução da Leishmaniose Visceral

As complicações mais frequentes da Leishmaniose Visceral são de natureza infecciosa bacteriana. Dentre elas, destacam-se: otite média aguda, piodermites, infecções dos tratos urinário e respiratório. Caso essas infecções não sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente poderá desenvolver um quadro séptico com evolução fatal. As hemorragias são geralmente secundárias à plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais comumente encontradas. A hemorragia digestiva e a icterícia, quando presentes, indicam gravidade do caso.

Além das complicações já descritas, alguns fatores estão associados ao maior risco de óbito em pacientes com da Leishmaniose Visceral, portanto, nessas situações, os pacientes devem ser  criteriosamente acompanhados e as condutas terapêuticas e de suporte são diferenciadas.

Por ser uma doença de notificação compulsória e com características clínicas de evolução grave, o diagnóstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possível. As rotinas de diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas ou implementadas obrigatoriamente em todas as áreas com transmissão ou em risco de transmissão. Os níveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) contemplam os três níveis de atendimento ao paciente: atendimento primário (postos de saúde), secundário (centros de saúde) e terciário (hospitais gerais ou de referência).

O diagnóstico e tratamento dos pacientes devem ser realizados precocemente e sempre que possível a confirmação parasitológica da doença deve preceder o tratamento. Em situações onde o diagnóstico sorológico ou parasitológico não estiver disponível ou na demora da liberação dos mesmos, o início do tratamento não deve ser postergado.

Sintomas da Leishmaniose Visceral no Homem

O Quadro Clínico da Leishmaniose Visceral no Homem caracteriza-se por um amplo espectro clínico, e pode ser dividida em três formas clínicas distintas:

Forma assintomática:

As infecções inaparentes ou assintomáticas são aquelas em que não há evidência de manifestações clínicas. São aquelas vistas em pacientes provenientes de áreas endêmicas, onde há evidência epidemiológica e imunológica da infecção.

Forma oligossintomática:

Caracteriza-se pela presença de alguns sintomas da doença tais como: febre, hepatomegalia, diarréia e anemia discreta. Esses sintomas podem evoluir para a cura espontânea ou para doença plenamente manifesta em cerca de dois a 15 meses.

Forma clássica:

É a doença plenamente manifesta. Os sinais são bastante exacerbados, caracterizados por hepatoesplenomegalia volumosa, febre e comprometimento do estado geral, perda de peso progressiva, anorexia e astenia. Por se caracterizar por uma progressiva alteração do estado geral, pode se complicar se não tratada e levar o paciente a óbito.

Sintomas e aspectos laboratoriais da Leishmaniose Visceral

Manifestações Clínicas:

febre com duração inferior a 4 semanas, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia (período inicial); cabelos quebradiços, cílios alongados e pele seca) e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca, hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite (período final).

Diagnósticos Diferenciais:

Muitas entidades clínicas podem ser confundidas com a Leishmaniose Visceral, destacando-se, a enterobacteriose de curso prolongado, salmonela, malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, anemia falciforme, entre outras.

Diagnóstico Laboratorial:

baseia-se principalmente em exames imunológicos (Imunofluorescência indireta (RIFI), Ensaio imunoenzimático (ELISA), IDRM – A intradermorreação de Montenegro, ou teste de leishmanina) e parasitológicos (Exame direto, Isolamento em meio de cultura (in vitro), Isolamento em animais suscetíveis (in vivo)), além de um novo método de diagnóstico, o método do PCR (amplificação do DNA do parasito) constitui uma nova perspectiva para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral, pois apresenta 94% de sensibilidade.

Tratamento:

No Brasil, os medicamentos utilizados para o tratamento da Leishmaniose Visceral são o antimonial pentavalente e a anfotericina B. O Ministério da Saúde recomenda o antimoniato de N-metil glucamina como fármaco de primeira escolha para o tratamento da Leishmaniose Visceral.

Leishmaniose Visceral

A leishmaniose visceral, também conhecida como Calazar, é uma doença crônica sistêmica, causada por um protozoário do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. No Brasil, os mais importantes reservatórios são o cão e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo da doença. Os cães infectados podem ou não desenvolver quadro clínico da doença, cujos sinais são:

emagrecimento, eriçamento e queda de pêlos, nódulos ou ulcerações (mais freqüentes nos bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestações clínicas destes reservatórios é importante para adoção de medidas de controle da doença. Os canídeos apresentam intenso parasitismo cutâneo, o que permite uma fácil infecção do mosquito, e, por este fato, são os mais importantes elos na manutenção da cadeia epidemiológica.

Modo de Transmissão:

a leishmaniose visceral é transmitida pelo inseto flebótomo Lutzomia longipalpis. Seu habitat é o domicílio e o peridomicílio humano onde se alimenta de sangue do cão, do homem, de outros mamíferos e de aves.

Período de Incubação:

varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média de 2 a 4 meses.

Prevenção da Leishmaniose Tegumentar Americana

Como prevenção da Leishmaniose Tegumentar Americana deve evitar ser picado pelo insecto FLEBÓTOMO, conhecidos “como mosquito palha”:

• Usando roupas de mangas compridas toda vez que adentrar na mata para trabalho ou lazer;
• Evitando desmatamento;
• Construindo casas a pelo menos 200 metros da mata;
• Usando telas de proteção nas portas e janelas das casas;
• Podando os galhos das árvores para deixar o quintal ensolarado;
• Construindo galinheiros e abrigos de animais domésticos distantes das residências;
• Limpando chão dos quintais varrendo as folhas e frutas caídas;
• Não deixando alimentos de animais domésticos expostos próximo das residências durante a noite, pois atraem animais silvestres (ratos, gambás, capivara, quati, raposa, cachorro do mato) que podem possuir o agente causador da leishmaniose;
• Evitando freqüentar rios e cachoeiras a partir das 5h da tarde, horário em que o inseto costuma picar para se alimentar.

Sintomas da Leishmaniose Tegumentar Americana no Homem

Classicamente a doença se manifesta sob duas formas: Leishmaniose Cutânea e Leishmaniose Mucosa, esta última também conhecida como mucocutânea, que podem apresentar diferentes manifestações clínicas.

A Leishmaniose Cutânea apresenta-se sob as seguintes formas clínicas:

Forma cutânea localizada: 

representa o acometimento primário da pele. A lesão é geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea e apresentando boa resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões).

Forma cutânea disseminada:

Esta forma de apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo com freqüência a face e o tronco. O número de lesões pode alcançar as centenas.

Outros aspectos a serem destacados nesta forma clínica são: o acometimento mucoso concomitante, que tem sido observado, em até 30% dos pacientes e as manifestações sistêmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre outros.

Situação epidemiológica da Leishmaniose Tegumentar Americana

A leishmaniose tegumentar constitui um problema de saúde pública em dezenas de países, distribuídos por quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos. É considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente de detecção e capacidade de produzir deformidades.

No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção, devido à sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no ser humano, e também pelo envolvimento psicológico, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional. Apresenta ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões brasileiras.

A Leishmaniose Tegumentar Americana ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias, entretanto na média do país,

predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.

Leishmaniose Tegumentar Americana

A Leishmaniose Tegumentar Americana é uma doença que afeta pele e mucosa (nariz e boca) provocando feridas. É transmitida

através da picada de insetos (flebótomos) conhecidos “como mosquito palha” que possuem o agente causador (leishmania) no seu organismo. Os flebótomos vivem em lugares úmidos com mata e tem o hábito de picar no inicio da manhã, no final da tarde e durante a noite.

A leishmania vive no organismo de alguns animais silvestres (ratos, tatus, gambás,...). Os flebótomos ao picarem estes animais adquirem a leishmania tornam-se capazes de transmiti-la para novos animais silvestres, para o homem e para alguns animais domésticos (cães, cavalos, gatos).

O homem e os animais domésticos ao serem picados podem adoecer, mas não são capazes de transmitir a leishmania para novos flebótomos e outros animais.

A lesão cutânea de inoculação surge após um período de incubação médio de 30 dias, variando entre 15 dias e 6 meses.

Manifestações Clínicas

1. - Lesões Cutâneas: Na maioria das vezes, a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única, com bordas elevadas, em moldura, geralmente indolor. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. As formas localizada e disseminada costumam responder bem à terapêutica tradicional. Na forma difusa, bem menos frequente, as lesões são papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se amplamente na superfície corporal, podendo assemelhar-se à hanseníase Virchowiana. A forma difusa geralmente evolui mal, por não responder adequadamente à terapêutica.

2. - Lesões Mucosas: a apresentação mucosa da leishmaniose tegumentar americana é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas, surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxe, rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. Ao exame clínico, pode-se observar nas mucosas atingidas infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões ulcerovegetantes, ulcero-crostosas em cavidades nasal, ulcero-destrutivas.

O diagnóstico precoce de lesão mucosa é essencial para que a resposta terapêutica seja mais efetiva e sejam evitadas as seqüelas deformantes e/ou funcionais.

Prevenção da Leishmaniose canina

Para prevenir a leishmaniose é necessário adoptar uma série de medidas:

• Detenção responsável dos animais,
• Orientação sobre a doença por médicos veterinários,
• Diagnóstico precoce da doença,
• Educação da população sobre a importância do saneamento básico.

Repelir o mosquito é uma importante medida de prevenção, pois sem picada não há transmissão. Aconselha-se o uso de repelentes de mosquitos (coleiras ou aplicações em spot-on).

Os cães são particularmente vulneráveis às picadas dos flebótomos nas horas em que estes se encontram mais activos, ou seja, ao amanhecer e ao anoitecer. Assim, deve-se evitar passear os animais durante esse período, principalmente junto às zonas de água.

Relativamente à vacinação, aplicar uma vacina a um cão significa aumentar a capacidade de resistência do sistema imunitário à doença. A vacinação oferece de 80% a 85% de protecção.

Providencie coleiras que protegem os cães contra picadas de mosquitos (Scalibor) ou a colocação de substâncias repelentes ao flebótomo pois a vacinação não garante 100% de defesa.

Para mais informações consulte um médico veterinário.

Quadro Clínico da Leishmaniose Tegumentar Americana em cães

A Leishmaniose Tegumentar Americana é caracterizada, geralmente, pela presença de úlcera cutânea única ou em pequeno número; com bordas elevadas, em moldura; e com ausência de dor local.

As lesões estão localizadas mais comumente nas orelhas, focinho ou bolsa escrotal. No entanto, deve-se estar atento a outras doenças que causem úlceras, tais como neoplasias, piodermites e micoses.

Quadro Clínico da Leishmaniose Visceral em cães

A doença no cão é de evolução lenta e início insidioso. A leishmaniose visceral canina é uma doença sistêmica severa cuja manifestações clínicas estão intrinsecamente dependentes do tipo de resposta imunológica expressa pelo animal infectado. O quadro clínico dos cães infectados apresenta um espectro de características clínicas que varia do aparente estado sadio a um severo estágio final.

Em cães suscetíveis, após a infecção da pele, ocorre a disseminação do parasita por todo o organismo com posterior desenvolvimento dos sintomas. Geralmente no cão essa doença é sistêmica e crônica, porém a  evolução aguda e grave

pode levar o animal a óbito em poucas semanas.

A classificação segundo os sinais clínicos apresentados nesses animais pode ser verificada conforme demonstrado a seguir:

Forma assintomática:

ausência de sinais clínicos sugestivos da infecção por Leishmania.

Forma oligossintomática:

presença de adenopatia linfóide, pequena perda de peso e pêlo opaco.

Forma sintomática:

todos ou alguns sinais mais comuns da doença como as alterações cutâneas (alopecia, eczema furfuráceo, úlceras, hiperqueratose), onicogrifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores.

Diagnóstico da leishmaniose visceral canina

O método que possui todas as características desejáveis para um diagnóstico rápido e confiável é o exame citológico, devido a sua alta sensibilidade e especificidade, baixo custo, maior praticidade e rapidez, características estas que não estão presentes conjuntamente em nenhum outro método de diagnóstico.

Para que a suspeita clínica seja elucidada com segurança, o diagnóstico deve ser também baseado na sintomatologia clínica e nas condições epidemiológicas da região.

Sintomas da Leishmaniose canina

Mais de 50% dos cães infectados não apresentam sintomas, porém são transmissores da doença.

Os animais afectados nem sempre apresentam sinais evidentes. No entanto, constituem sinais de alerta mais vulgares, febre irregular, queda do pêlo (em especial à volta dos olhos), perda de peso, lesões cutâneas persistentes, emagrecimento, crescimento exagerado das unhas.

Os órgãos internos também são afectados, podendo ocorrer anemia, artrite e insuficiência renal grave.

Leishmaniose canina

A leishmaniose canina é uma doença causada por um parasita (Leishmania) que invade diversos órgãos provocando graves lesões.

É uma zoonose (doença transmitida dos animais para o homem) presente em mais de 70 países do mundo.

Ciclo de vida da Leishmaniose

Apenas a fêmea do flebótomo transmite a doença.

Ao picar um portador da doença, o insecto é infectado com o parasita, que se vai desenvolvendo no seu interior ao longo de um ciclo que pode durar entre 4 e 25 dias.

Quando picar um novo hospedeiro, este flebótomo inocula o parasita, transmitindo a doença.

Os flebótomos estão mais activos ao amanhecer e ao anoitecer.

Critérios de cura e acompanhamento pós-tratamento das leishamanioses

O critério de cura é clínico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente. Nos casos de forma cutânea, o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões que devem apresentar reepitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e eritema até 12 semanas após a conclusão do esquema terapêutico. Na forma mucosa, o critério de cura é clínico e definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico até 12 semanas após conclusão do esquema terapêutico. Na forma visceral, o critério de cura é a regressão de manifestações clínicas como  epatoesplenomegalia, remissão da febre e recuperação do peso e do estado geral do paciente.

Acompanhamento: o paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura. Os casos em que o tratamento foi irregular ou que haja suspeita de recidiva neste acompanhamento devem ser encaminhados para os serviços de referência.