Tratamento das Leishmanioses

Antes de se considerar o tratamento, o primeiro passo a dar é certificar se o diagnóstico está correto. As decisões de tratamento devem ser individualizadas. Exemplos de fatores a serem considerados incluem a forma de leishmaniose, as espécies de Leishmania que a causaram, a potencial gravidade do caso, e a saúde subjacente do paciente.
Geralmente, as feridas cutâneas de leishmaniose cutânea curam por conta própria, mesmo sem tratamento. Mas isso pode levar meses ou mesmo anos, e as feridas podem deixar cicatrizes feias. Outra preocupação potencial aplica-se a alguns (não todos) tipos de parasita encontrados em partes da América Latina. Alguns tipos podem espalhar-se a partir da pele e causar feridas nas membranas mucosas do nariz (a localização mais comum), boca ou garganta (leishmaniose mucosa). Leishmaniose mucosa pode não ser notada até anos após as feridas originais terem cicatrizado. A melhor maneira de prevenir a leishmaniose mucosa é garantir o tratamento adequado da infecção cutânea.

Se não forem tratados, normalmente, os casos graves (avançados) de leishmaniose visceral são fatais.

Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime) (droga de 1a escolha)

Os antimoniais pentavalentes são indicados para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosa e mucocutânea exijam maior cuidado, por apresentarem respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Visando padronizar o esquema terapêutico, a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia, em que SbV significa antimômio pentavalente. O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contém 405mg do antimônio pentavalente (SbV - antimônio pentavalente) e cada ml contém 81 mg de SbV. Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelos antimoniais pentavalente, as drogas de segunda escolha são a Anfotericina B e a Pentamidina.

1 Uso na Leishmaniose Tegumentar (LTA)

a) Lesões Cutâneas: a dose recomendada é de 15mg SbV/Kg/dia para o adulto (máximo 3 ampolas por dia) durante 20 dias consecutivos. Se não houver cicatrização completa após 12 semanas do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não haver resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, as recidivas podem ser frequentes, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.

b) Lesões Mucosas: em todas as formas de acometimento mucoso, a dose recomendada é de 20mg/SbV/Kg/dia (máximo 3 ampolas por dia), durante 30 dias consecutivos. Se não houver cicatrização completa após 12 semanas do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não haver resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.

2. Uso na Leishmaniose Visceral

O esquema terapêutico recomendado é o antimoniato N-metil-glucamina na dose de 20 mg de Sbv Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite máximo de 3 ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos. Deve-se fazer acompanhamento clínico e laboratorial do caso. Alguns pacientes são resistentes ao Glucantime e devem ser tratados com medicamentos de segunda escolha.

Os casos moderados e graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais de referência. Os casos leves podem ser tratados ambulatorialmente.

Tratamento da Leishmaniose Visceral

No Brasil, os medicamentos utilizados para o tratamento da Leishmaniose Visceral são o antimonial pentavalente e a anfotericina B.

O Ministério da Saúde recomenda o antimoniato de N-metil glucamina como fármaco de primeira escolha para o tratamento da Leishmaniose Visceral; no entanto, a escolha de cada um deles deverá considerar a faixa etária, presença de gravidez e co-morbidades.

Por mais de sessenta anos, o tratamento das leishmanioses vem sendo realizado com antimoniais pentavalentes: antimoniato de N-metil glucamina-Glucantime® e estibogluconato de sódio-Pentostan®, que são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento. Estas drogas são tóxicas, nem sempre efetivas, e na Leishmaniose Visceral são usadas em esquemas prolongados. O principal efeito colateral do glucantime é sua ação sobre o aparelho cardiovascular, sendo desaconselhável sua utilização durante os dois primeiros trimestres de gravidez. Como tratamentos alternativos no Brasil, são utilizadas a anfotericina B e suas formulações lipossomais (anfotericina B - lipossomal e anfotericina B - dispersão coloidal), as pentamidinas (sulafto e mesilato) e os imunomoduladores ( interferon gama e GM-CSF) . Com exceção das duas primeiras drogas, as demais se encontram ainda em fase de investigação. A utilização destas drogas só deve ser realizada em hospitais de referência.

Dados recentes indicam que a resistência aos antimoniais tem se tornado um problema na Índia e no Sudão. No entanto, a quimioterapia das leishmanioses está mais promissora atualmente do que há alguns anos, com novas drogas e novas formulações para as drogas que já vinham sendo utilizadas. O desenvolvimento de anfotericina B encapsulada em lipossomas (AmBisome) tem mostrado bons resultados, com cura de 90-95% na Índia. O miltefosine, uma droga desenvolvida como um agente antitumoral, mostrou 95% de cura efetiva em estudo no calazar indiano. Esta droga apresenta a vantagem de ser de uso oral e bem tolerada, embora seja potencialmente teratogênica, o que limita a sua utilização por grávidas e nutrizes. As novas drogas, principalmente AmBisome e miltefosine, têm mudado o perfil do tratamento da Leishmaniose Visceral, mas o custo das novas terapias leva a diferentes práticas de tratamento, de acordo com a condição socioeconômica e cultural de cada região.

Critérios de cura e acompanhamento pós-tratamento das leishamanioses

O critério de cura é clínico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente. Nos casos de forma cutânea, o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões que devem apresentar reepitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e eritema até 12 semanas após a conclusão do esquema terapêutico. Na forma mucosa, o critério de cura é clínico e definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico até 12 semanas após conclusão do esquema terapêutico. Na forma visceral, o critério de cura é a regressão de manifestações clínicas como  epatoesplenomegalia, remissão da febre e recuperação do peso e do estado geral do paciente.

Acompanhamento: o paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura. Os casos em que o tratamento foi irregular ou que haja suspeita de recidiva neste acompanhamento devem ser encaminhados para os serviços de referência.